Угасание ответственности по ДТП с видеофиксацией и наличием примирения

У меня есть видео с камер наблюдения, на котором видно, что машина сбивает человека на дороге. По видео ясно, что виноват водитель. Человек получил серьезные травмы. Мы договорились с ним о том, что он заберет заявление и водитель возместит ему ущерб. Что мне нужно написать в заявлении о том, чтобы дело в отношении водителя закрыли?